5岁女童被诊所的医生喂了尼美舒利，全身器官衰竭这事，原来还有内情。
​给孩子喂药的诊所医生说，小女孩在家里的时候就吃了布洛芬，奶奶也不是先上的这家诊所，她先去了另一家诊所，在那家输了6瓶液后，孩子还是不好，奶奶才带她到了他家。

这条"先吃了布洛芬、输过6瓶液"的信息，把整件事从一桩单纯的医疗事故拖进了一条更模糊的归责地带。

按照诊所医生的说法，孩子身体里的药物成分已经不是他开的那一味药能够解释的。布洛芬和尼美舒利叠加使用，代谢路径交叉，副作用不会简单相加，而是像化学实验一样在体内产生连锁反应。而诊所医生在接诊时面对一个已经在家吃过药、又在别处输过液的孩子，他所做的诊断判断依据是否充足、是否问清了前因后果，才是这起事件的关键缺口。

奶奶带孩子辗转三家医疗机构，反映的不是家长的粗心，而是基层医疗体系在面对儿童突发疾病时的无力感。

从第一家诊所输了6瓶液没好转，到第二家诊所最终导致悲剧，奶奶并没有做错什么，她只是在一个接着一个的诊所之间转移希望。她的选择空间很小，没有儿科急诊通道、没有24小时儿童发热门诊、没有可以打通电话问询的快速医疗咨询系统，她的每一个决定都是在信息不对称的缝隙里做出的。

孩子不是死于某一位医生的一次用药，而是在一条由多次用药失误堆叠而成的链条上倒下的。

当多段、多机构的药物暴露史无法被有效追溯和整合时，任何一位医生在开药时都相当于在盲打。诊所医生对孩子先前的用药史不了解，而奶奶也说不清楚上一家诊所到底输了什么液，造成了现在的局面——最后一名医生接诊时，接手的不仅是一个发烧的孩子，还有之前所有诊疗环节中未被传递的用药记录，这些信息缺口对孩子来说是致命的。

那些"内情"不是用来分担责任的，而是用来暴露结构缺陷的。

奶奶带着孩子在层层转诊中迷失，反映的不是家长的疏忽，而是基层儿童医疗体系在面对常见病时缺乏贯通性。缺少统一的用药记录平台，缺少儿童专用剂型的规范管理，缺少对高警示药物的处方监控，这才是一连串可以预见的"巧合"最终指向的根源。奶奶拿着医院开的药方坐在走廊里的时候，她不是不懂事，只是没有人告诉她那些药不能一起吃，而前面两家医院也没有来得及告诉她。